W jaki sposób „leczy” grupa? Rozmowa z psycholog Moniką Zarębą
Terapia grupowa w zestawieniu z indywidualną w Polsce cały czas cieszy się nieco mniejszą popularnością. Jej specyfika powoduje jednak, że jest to wyjątkowo efektywna forma leczenia konkretnych zaburzeń. O tym, jakie korzyści niesie za sobą korzystanie z terapii grupowej, co odróżnia ją od terapii indywidualnej oraz jakie najczęstsze wątpliwości mają pacjenci w związku ze spotkaniami w grupie rozmawiamy ze specjalistką kliniki PsychoMedic, psycholog Moniką Zarębą.
Jakie są podstawowe różnice pomiędzy terapią grupową a terapią indywidualną?
Mówiąc najprościej, podstawowa różnica między tymi dwoma rodzajami terapii jest w tym, co leczy w obu tych formach. W terapii indywidualnej leczy przede wszystkim kontakt ze specjalistą, natomiast w terapii grupowej przede wszystkim leczy kontakt z pozostałymi uczestnikami grupy. Można zaryzykować tezę, że proces grupowy jest bardziej intensywny dzięki liczności interakcji, natomiast proces indywidualny jest bardziej dostosowany do możliwości i potrzeb pacjenta.
Jakie są najczęstsze obawy pacjentów związane z terapią grupową?
Oczywiście podstawowy jest lęk przed odrzuceniem. Niepewność co do tego czy dana osoba będzie przyjęta przez grupę taką, jaka jest: ze wszystkimi swoimi mocnymi i słabymi stronami, trudnymi uczuciami, kompleksami, niezrozumiałymi reakcjami i zachowaniami itd. Na kwalifikacjach do grupy, kiedy pytam pacjentów o odczucia w związku z rozpoczynaniem tej formy leczenia, najczęściej słyszę: „boję się, że nie zostanę zrozumiana/y, bo okaże się, że jestem jedyna/y z takim kłopotem albo że moje problemy okażą się mało ważne w porównaniu z innymi”. Mówię wtedy, że to zrozumiały niepokój i że martwiłabym się, gdybym usłyszała, że w ogóle się nie boją. Często pomaga pytanie o to, czy pacjent uważa, że tylko on jeden ma takie obawy przed wejściem do grupy. Kiedy można sobie wyobrazić, że więcej osób w grupie będzie miało podobne odczucia, wtedy przychodzi jakiś rodzaj ulgi, pacjent może poczuć się bezpieczniej i powstaje u niego zalążek poczucia wspólnotowości. Do leczenia często zgłaszają się osoby z doświadczeniem przemocy, więc nierzadko padają pytania o bezpieczeństwo w grupie. Wtedy z pomocą może przyjść kontrakt, w którym wyraźnie zawarte jest, że wszelka agresja fizyczna między uczestnikami jest zabroniona. Zdarzają się wątpliwości dotyczące możliwości spotkania w grupie kogoś znajomego. Taka sytuacja może utrudniać bądź nawet uniemożliwiać leczenie obu osób przez między innymi blokowanie swobody wypowiedzi. Proszę wtedy pacjentów, żeby od razu taką sytuację zgłaszali terapeucie. Wówczas jest ona omawiana w grupie w celu ustalenia, czy stopień znajomości rzeczywiście zagraża procesowi leczenia, czy może jest to znajomość „tylko z widzenia” i bez większego prawdopodobieństwa, że wspólne leczenie zakłóci ich wzajemne relacje. Jeśli pyta Pani o najczęstsze obawy, to chyba te trzy.
W jaki sposób w ramach terapii grupowej dba się o zachowanie poufności pomiędzy uczestnikami?
Jest to omawiane już podczas kwalifikacji do grupy. Aby terapia była skuteczna, musi zaistnieć atmosfera wzajemnego zaufania, w której będzie można swobodnie (na tyle na ile jest to możliwe) mówić o swoich osobistych, wrażliwych sprawach. Zawierany jest z uczestnikami kontrakt (ustnie lub pisemnie), w ramach którego pacjenci zobowiązują się nie ujawniać osobom spoza grupy treści wnoszonych na terapię. Niekiedy jest to dla ułatwienia nazywane „zasadą czterech ścian” – co padnie w tych czterech ścianach, w czterech ścianach ma pozostać. Każde odstępstwo od tej reguły powinno zostać szczegółowo omówione na grupie. Najpoważniejszą konsekwencją naruszenia tej zasady jest wyłączenie danej osoby z grupy. Zdarza się jednak, że ktoś powiedział w domu o jakimś wydarzeniu z grupy w taki sposób, że nie można byłoby zidentyfikować żadnej z osób. Jest to oczywiście złamanie zasady poufności, ale w sposób, który nie naraża uczestników na utratę poczucia anonimowości poza grupą. W takiej sytuacji najczęściej wystarczy omówić w grupie motywy uczestnika łamiącego zasadę. Czy był to wyraz jego oporu wobec leczenia? Czy będąc poza grupą nie może poradzić sobie z napięciem, które w nim narasta i w ten sposób je rozładował? A może z jakiegoś powodu nie czuje się w grupie wystarczająco swobodnie, by wyrazić swoje zdanie i potrzebował upewnić się co do niego u domowników? Przyczyn może być wiele. Zazwyczaj szczera i otwarta rozmowa pomaga danej osobie lepiej zrozumieć siebie w tej sytuacji, uczy myślenia zamiast rozładowywania i rozumienia zamiast oceniania oraz wzmacnia więzi i (paradoksalnie) zaufania w grupie.
Na czym opiera się skuteczność terapii grupowej? Co mówią na ten temat badania?
Z badań Mielimąki i in. (2015) nad skutecznością intensywnej terapii grupowej w leczeniu zaburzeń o charakterze nerwicowym wynika, że zastosowanie takiej terapii prowadzi do istotnego zmniejszenia nasilenia objawów zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. Yalom i Leszcz wśród czynników terapeutycznych, które oddziałują w grupie, wymienili między innymi: zaszczepianie nadziei („nie jestem jedyną osobą z takim problemem, skoro inni sobie z tym jakoś radzą to i ja mogę”), altruizm (dzięki któremu osoby mogą uzmysłowić sobie ile mają tak naprawdę do zaoferowania w kontaktach z innymi, co wzmacnia poczucie własnej wartości) i katharsis (jawne wyrażenie własnych uczuć związanych z trudnym emocjonalnie doświadczeniem, co z różnych przyczyn do tej pory mogło nie być możliwe). Z mojej praktyki natomiast wynika, że to, co przede wszystkim leczy w terapii grupowej to – oprócz stanu umysłu terapeuty – możliwość wzajemnej wymiany odczuć, myśli i wrażeń między pacjentami, co znacznie poszerza ich świadomość samych siebie. Uczestnicy grupy są dla siebie nawzajem takimi „lustrami”, w których odbija się ich funkcjonowanie psychospołeczne.
W jakich problemach terapia grupowa przynosi najlepsze efekty a kiedy nie jest zalecana?
Wydaje się, że zasadniczym kłopotem do przepracowania w terapii grupowej są trudności w relacjach z innymi. Grupa może wtedy stanowić swoiste poletko doświadczalne, gdzie w bezpiecznych warunkach można przyglądać się temu, w jaki sposób wchodzi się w relacje i jak się reaguje na rozmaite interakcje z innymi (w tym na konflikty) w zależności od charakteru danej relacji. Między innymi z tego powodu w grupie dobrze się leczy większość zaburzeń osobowości. Z kolei przy zaburzeniach nerwicowych czy depresyjnych grupa pomaga między innymi poprzez możliwość zobaczenia, że inni mają podobne problemy, co zmniejsza poczucie społecznej izolacji osób cierpiących na te dolegliwości. Bardzo dobre efekty przynosi terapia grupowa w warunkach oddziałów dziennych, gdzie intensywność terapii – z racji konieczności codziennych interakcji z pozostałymi uczestnikami – przyspiesza proces leczenia.
Odnośnie tego, kiedy ta forma leczenia nie jest zalecana, to oczywiście wiele zależy od charakteru samej grupy: jaki jest jej cel i dla jakich osób jest przeznaczona. Dla przykładu osobom z zaburzeniami o charakterze organicznym nie proponuje się terapii w grupie pacjentów nerwicowych, gdyż byłoby to zbyt trudne doświadczenie dla obu tych grup pacjentów. Z mojego doświadczenia wynika, że dla tych pierwszych lepsza będzie np. grupa arteterapeutyczna bądź wsparciowa. Z założenia terapii grupowej nie proponuje się osobom z diagnozą osobowości dyssocjalnej. Ponadto taka forma leczenia nie będzie wskazana dla osób z dużymi deficytami opieki, troski, uwagi, mającymi swoje korzenie we wczesnodziecięcej relacji z ważną dla dziecka osobą dorosłą (najczęściej jest to matka, ale nie tylko). Kiedy taka osoba była przez tę ważną postać (czy też – w nomenklaturze psychoanalitycznej – „pierwotny obiekt miłości”) opuszczona lub całkowicie niewidziana ze swoimi potrzebami, uczuciami, pragnieniami, wtedy wszystkie te deficyty odezwą się na nowo w terapii grupowej, w której zasobami takimi jak czas czy uwaga z konieczności trzeba się dzielić. Niezaspokojone potrzeby będą na nowo frustrowane i będzie to miało w jakimś zakresie charakter powtórzenia dawnej traumy. W takim wypadku po konsultacjach proponuję raczej terapię indywidualną. Kwestią dyskusyjną pozostaje także kwalifikowanie do grupy terapeutycznej osób straumatyzowanych poprzez doświadczenie nadużycia seksualnego. Wszystkie powyższe problemy są oczywiście do omówienia z pacjentem podczas indywidualnej rozmowy przed przyjęciem do grupy.